| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASETABULAR CUP (VİDA TIKACI DAHİL) DELİKLİ / DELİKSİZ ÇİMENTOSUZ COCR/TİTANYUM ÇİFT KAPLAMA(AP1490) | adet | 1 | | |
| 2 | ASETABULAR LİNER AÇILI /AÇISIZ YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN, ARDIŞIK YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN (AP1610) | adet | 1 | | |
| 3 | CIMENTOSUZ FEMORAL STEM. | adet | 1 | | |
| 4 | FEMORAL BAŞ 28MM, ALÜMİNYUM/ZİRKONYUM/OXİNİUM, DELTA SERAMİK | adet | 1 | | |
| 5 | ACETEBULAR VİDA | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |