| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİGLİKOLİD(75%) KO KAPROLAKTON(25%) (PGCL/POLİGLEKAPRON 25) NO:3/0 20(±3) MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 60 | | |
| 2 | POLİGLİKOLİD(75%) KO KAPROLAKTON(25%) (PGCL/POLİGLEKAPRON 25) NO:2/0 25(±5) MM 3/8 YUVARLAK 70 CM | adet | 60 | | |
| 3 | POLİGLİKOLİK ASİT(%90) LAKTİK ASİT (%10) (POLİGLAKTİN 910) (PGLA) NO:1 40(±5)MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 360 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |