| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLYGLACTINE - LACTOMER 3/0, KESKIN, EGRI IGNE, IGNE BOYU 25-28 MM, IPLIK BOYU 45 CM | adet | 60 | | |
| 2 | POLYPROPYLENE 3/0, KESKIN, EGRI IGNE, IGNE BOYU 24-26 MM, IPLIK BOYU 45 CM | adet | 1.000 | | |
| 3 | POLYGLACTINE - LACTOMER 2/0, KESKIN, EGRI IGNE, IGNE BOYU 24-28 MM, IPLIK BOYU 75 CM | adet | 120 | | |
| 4 | POLYGLACTINE - LACTOMER 3/0, YUVARLAK, EGRI IGNE, IGNE BOYU 28-31 MM, IPLIK BOYU 75 CM | adet | 900 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |