| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İNCE UÇLU ANGLE PENSİ (422) | adet | 2 | | |
| 2 | TEK DİŞ TORK PENSİ | çift | 1 | | |
| 3 | OVERJET CETVELİ | adet | 2 | | |
| 4 | KUMLAMA CİHAZI | adet | 1 | | |
| 5 | ORTODONTİK FOTOĞRAF AYNASI ( GENİŞ AYNA ) | adet | 1 | | |
| 6 | ORTODONTİK FOTOĞRAF AYNASI ( YAN AYNA) | adet | 1 | | |
| 7 | TÜP TUTUCU | adet | 3 | | |
| 8 | ORTODONTİK BANT SÖKÜCÜ PENS | adet | 1 | | |
| 9 | RUBBER DAM SETİ | adet | 5 | | |
| 10 | BİRD BEAK PENSİ | adet | 1 | | |
| 11 | ADERER PENSİ (ÜÇ AĞIZLI PENS) | adet | 1 | | |
| 12 | YOUNG KROŞE PENSİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |