| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EQİCEFT İV 1000 MG 1 FLAKON | adet | 1.500 | | |
| 2 | ARİTMAL % 2 100 MG 5 ML 5 AMPUL | adet | 60 | | |
| 3 | ALCAİNE 5 MG 15 ML OFT.SOL. | adet | 10 | | |
| 4 | KEMOSET IM / IV ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL | adet | 500 | | |
| 5 | KOPARİN 25000 IU/5 ML ENJ. ÇÖZ. İÇEREN FLAKON | adet | 400 | | |
| 6 | BEMİKS 5 AMPUL | adet | 1.500 | | |
| 7 | STENOR 4 MG /4 ML IV İNFÜZYON İÇEREN ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |