| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT (RENK :A2) | adet | 80 | | |
| 2 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT (RENK :A1) | adet | 10 | | |
| 3 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT (RENK :A3) | adet | 10 | | |
| 4 | MİNERAL TRİOKSİT AGREGAT (MTA) İÇERİKLİ KÖK KANAL DOLGU SİMANI | adet | 20 | | |
| 5 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP( RENK A2) | adet | 50 | | |
| 6 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP( RENK A3) | adet | 20 | | |
| 7 | DİREK KOMPOZİT DOLGU TEK TÜP( RENK A1) | adet | 20 | | |
| 8 | KORUYUCU GECE PLAĞI SERT | adet | 200 | | |
| 9 | MATRİKS BANDI YENGEÇ(2 DELİKLİ OLACAK) | adet | 1.000 | | |
| 10 | ALJİNAL ÖLÇÜ MADDESİ 500( +- 50) GR POŞET | adet | 250 | | |
| 11 | ASİT JEL HAZIRLAYICI ŞIRINGA TİP | adet | 20 | | |
| 12 | DENTAL AHŞAP KAMA TÜM BOYLAR | adet | 100 | | |
| 13 | ARAYÜZ ZIMPARA KOMPOZİT İÇİN | adet | 50 | | |
| 14 | POLİSAJ(POLİTÜR) PATI | adet | 1.000 | | |
| 15 | KOMPOZİT VE SİMANLAR İÇİN PARLATMA LASTİĞİ | adet | 300 | | |
| 16 | GEÇİCİ DOLGU METERYALİ 40 GR | adet | 20 | | |
| 17 | 7.JENARASYON BONDİG SİSTEMİ | adet | 30 | | |
| 18 | KÖK KANAL VİDASI ÇELİK 120 LİK | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |