| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MATRİX ALETİ DÜZ | adet | 200 | | |
| 2 | MATRİX ALETİ YENGEÇ | adet | 200 | | |
| 3 | AMALGAM ZIMPARASI | adet | 500 | | |
| 4 | SARI KUŞAK ALEV UÇLU KOMPOZİT BİTİM FREZİ | adet | 2.000 | | |
| 5 | SARI KUŞAK LABUT KOMPOZİT BİTİM FREZİ | adet | 2.000 | | |
| 6 | CERRAHİ ÇELİK FREZ (FİSSÜR) | adet | 1.000 | | |
| 7 | CERRAHİ RONT FREZ | adet | 2.000 | | |
| 8 | SİYAH KUŞAK RONT ELMAS FREZ | adet | 2.000 | | |
| 9 | CHAMFER ELMAS FREZ PROTEZ | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |