| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Anestezi Solunum Devresi Tek Su Tutuculu Standart Yetişkin | adet | 500 | | |
| 2 | Rezervuarlı Oksijen Maskesi | adet | 1.500 | | |
| 3 | Aspirasyon Sondası No:14 Yeşil | adet | 1.000 | | |
| 4 | Aspirasyon Sondası No:16 Turuncu | adet | 1.000 | | |
| 5 | Saatlik İdrar Torbası | adet | 300 | | |
| 6 | Drenaj Seti, Dren ve Rezervuarı, Pvc, Tekli, 250 cc 10F Minivak Dren | adet | 20 | | |
| 7 | Vücut Bakım Seti | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |