| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Emilim Ve Sindirim Bozukluğu Olan Hastalar İçin, Yağ Oranı Düşük, Tüple Beslenmeye Uygun, Lifsiz, Aromasız, Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 500 Ml Şişe | adet | 300 | | |
| 2 | Malabsorbsiyonu Olan Hastalar İçin Oral Veya Tüple Beslenmeye Uygun, Lifsiz, Aromalı, Yüksek Protein (%18) Ve Yüksek Enerji (1,5 Kcal/Ml) İçeren, Kısmen Hidrolize Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 200 Ml Şişe | adet | 600 | | |
| 3 | Diyabet Ve Hiperglisemili Hastalar İçin Geliştirilmiş Oral Veya Tüple Uygulamaya Uygun, Lifli, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji Ve Yüksek Oranda (%28) Protein İçeren, Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 200 Ml Şişe | adet | 600 | | |
| 4 | Hamamelis Virginiana Distilatı 25 % 30 G Merhem/Pomad | adet | 200 | | |
| 5 | Basitrasin 500 IU/G + Neomisin Sülfat 5 Mg/G 30 G Deri Pomadı | adet | 300 | | |
| 6 | Dekstroz 20 % 500 Ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 100 | | |
| 7 | Amoksisilin Trihidrat 875 Mg + Potasyum Klavulanat 125 Mg Film Tablet/Tablet | adet | 600 | | |
| 8 | Diazepam 10 Mg/2 Ml Ampul | adet | 200 | | |
| 9 | Vitamin C (Askorbik Asit) 500 Mg/5 Ml 5 Ml IV Ampul/Flakon | adet | 1.000 | | |
| 10 | Piperasilin Sodyum 4 G + Tazobaktam Sodyum 0.5 G IV Flakon | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |