| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AİR-WAY, ORAL, NO:4 | adet | 300 | | |
| 2 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | adet | 350 | | |
| 3 | UZATMA HATTI 800 PSİ BASINCA DAYANIKLI M/F 145CM VE ÜZERİ | adet | 200 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 900 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 900 | | |
| 6 | KARMEN KANÜL, NO:4 | adet | 100 | | |
| 7 | KAYGANLAŞTIRICI JEL, 12(±1)ML | adet | 1.000 | | |
| 8 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRALI, LARGE | adet | 10.000 | | |
| 9 | SPANÇ, NONSTERİL, RADYOOPAKLI, 16 KAT, 8*18CM | adet | 20.000 | | |
| 10 | SPESMEN TORBASI, LAPAROSKOPİK, ORTA HACİM, 10MM | adet | 30 | | |
| 11 | SPESMEN TORBASI, LAPAROSKOPİK, BÜYÜK HACİM, 10MM | adet | 4 | | |
| 12 | YAMA (MESH), EMİLEMEYEN, TEK YÜZLÜ, POLİPROPİLEN, 5(±2)*10(±2)CM | adet | 80 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |