| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİPROPİLEN NO:1 40 (±5) MM 1/2 YUVARLAK 100 CM | adet | 36 | | |
| 2 | POLİPROPİLEN NO: 3/0 25 (±5) MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 36 | | |
| 3 | POLİPROPİLEN NO: 4/0 20 (±3)MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 48 | | |
| 4 | TENS ELEKTRODU, 5*5 CM | adet | 200 | | |
| 5 | DENTİN KORUYUCU VE HASSASİYET GİDERİCİ LİKİT | adet | 10 | | |
| 6 | BESLENME SONDASI PVC 6 F | adet | 20 | | |
| 7 | BESLENME SONDASI PVC 8 F | adet | 20 | | |
| 8 | GEÇİCİ DOLGU MATERYALİ, 40 GR | adet | 5 | | |
| 9 | OKSİJENLİ SU | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |