| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBIAL İNSERT- SABİT BAĞ KESEN HYPERFLEX - UHMW POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| 2 | KEMİK ÇİMENTOSU- ANTİBİYOTİKLİ- STANDART- 40 GR- PMMA | adet | 2 | | |
| 3 | FEMORAL KOMPONENT- BAĞ KESEN- ÇİMENTOLU-COCR | adet | 1 | | |
| 4 | TIBIAL KOMPONENT (ANATOMİK VEYA DEĞİL) KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI PEGLİ - SABİT ÇİMENTOLU -COCR | adet | 1 | | |
| 5 | CHİPS/GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH- KOLLAJEN | adet | 1 | | |
| 6 | BONE PASTA, KOLLAJEN KARIŞIK/ CRUNCH-KOLLAJEN/ENJEKTE EDİLEBİLİR JEL, PUTTY, KOLLAJEN / SPONGY GRANÜL, KOLLAJEN KARIŞIK | adet | 2 | | |
| 7 | CHİPS GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH KOLLAJEN | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |