| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DETERTRAJ PAT | kutu | 3 | | |
| 2 | SODYUMHİPOKLORİT(SOLİSYON) | adet | 6 | | |
| 3 | EDTA SOLİSYON | adet | 4 | | |
| 4 | GUTTA(25-04)(30-04)(35-04)(25-06)(30-06) HEPSİNDEN 2ŞER KUTU | kutu | 10 | | |
| 5 | RETRAKSİYON KORDU İPİ 2 FARKLI BOYU | kutu | 4 | | |
| 6 | KRON KESİM (PORSELEN ) FREZİ | kutu | 4 | | |
| 7 | KALSİN TOZ LİKİT | kutu | 4 | | |
| 8 | 06-08 KANAL KISA EL EĞESİ | kutu | 2 | | |
| 9 | DİSK ZIMPARA SETİ | kutu | 1 | | |
| 10 | AKIŞKAN KOMPOZİT | adet | 5 | | |
| 11 | AMALGAM ZIMPARASI | kutu | 4 | | |
| 12 | PARLATMA LASTİĞİ | adet | 6 | | |
| 13 | DY CALL (HİKROKSİT PATI) | adet | 2 | | |
| 14 | HEMOSTATİK SOLİSYON | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |