| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LATEKS ELDİVEN 110LÜK PAKET | paket | 15 | | |
| 2 | ULTRASONİK ÇİFT DİKİŞLİ GALOŞ 1000Lİ PAKET | paket | 1 | | |
| 3 | TEK KULLANIMLIK ÇİFT LASTİKLİ BEYAZ BONE 100LÜK PAKET | paket | 10 | | |
| 4 | TEK KULLANIMLIK HASTA AMELİYAT ÖNLÜĞÜ M BEDEN | adet | 350 | | |
| 5 | STERİL YEŞİL RENK AMELİYAT ÖNLÜĞÜ M BEDEN | adet | 100 | | |
| 6 | 3 KATLI HAVLU RULO | rulo | 100 | | |
| 7 | TEK KULLANIMLIK 3 KATLI CERRAHİ MASKE 50 Lİ PAKET | paket | 25 | | |
| 8 | BARKOD ETİKETİ 40 MM X 60 MM 1000 Lİ RULO | rulo | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |