| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN SETİ 2.1-2.2 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 100 | | |
| 2 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN SETİ 1.8-2.1 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 200 | | |
| 3 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN SETİ 1.6-1.7 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 300 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ GİRİŞ ÇIKIŞ SETİ (KATATER) | adet | 1.000 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ İÇİN ATRER FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 1.000 | | |
| 6 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |