| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | REVİZYON FEMUR SAĞ BOY 2 | adet | 1 | | |
| 2 | REVİZYON TİBİA BOY 4 | adet | 1 | | |
| 3 | REVİZYON İNSERT 2X12 | adet | 1 | | |
| 4 | STEM 16X120 | adet | 1 | | |
| 5 | STEM 14X80 | adet | 1 | | |
| 6 | OFFSET BAĞLANTI BİLEŞENİ 2 | adet | 1 | | |
| 7 | OFFSET BAĞLANTI BİLEŞENİ 4 | adet | 1 | | |
| 8 | TİBİAL WEDGE (KAMA) 4X5 | adet | 2 | | |
| 9 | SUPER-VIM® Bağ Dokusu Tutturucu, Titanyum 2 adet Fiberli, iğneli, Çap 5.0mm | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |