| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL SAF OKSİJEN %99.5 SAFLIK | metreküp | 2.400 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK ( 10 LİTRELİK TÜP DOLUMU) | adet | 1.400 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK ( 5 LİTRELİK TÜP DOLUMU | adet | 400 | | |
| 4 | MEDİKAL KARBONDİOKSİT | kilogram | 500 | | |
| 5 | AZOT PROTOKSİT | kilogram | 800 | | |
| 6 | MEDİKAL SIVI AZOT | kilogram | 10.000 | | |
| 7 | MEDİKAL KURU HAVA | metreküp | 50 | | |
| 8 | YÜKSEK SAFLIKTA HELYUM | metreküp | 3 | | |
| 9 | YÜKSEK SAFLIKTA ARGON | metreküp | 5 | | |
| 10 | DİFÜZYON ( ÖZEL KARIŞIM) | metreküp | 25 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |