| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99,5 SAFLIK ( MEDİKAL OKSİJEN SIVILAŞTIRILMIŞ) | kilogram | 800.000 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99,5 SAFLIK ( MEDİKAL OKSİJEN GAZI ) | metreküp | 2.000 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT N20 GAZI %98 SAFLIK ( AZOT PROTOKSİT GAZI ) | kilogram | 4.620 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ NİTROJEN AZOT N2 GAZI %99,99 SAFLIK ( SIVI AZOT GAZI ) | kilogram | 350 | | |
| 5 | TEK LÜMENLİ ENDOSKOPİK KARBONDİOKSİT GAZI %99 SAFLIK ( KARBONDİOKSİT GAZI ) | kilogram | 420 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |