| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ ÖN DEĞERLENDİRME FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| 2 | GENEL HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 4.000 | | |
| 3 | REFAKATÇI KURALLARI FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 4.000 | | |
| 4 | HASTANIN SERVİSE UYUMU FORMU (ARKALI ÖNLÜ ORTADAN KIRIMLI 90 GR 1. HAMUR - A3) | adet | 4.000 | | |
| 5 | TABURCU SONRASI BİLGİ FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 4.000 | | |
| 6 | HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 4.000 | | |
| 7 | HASTA DOSYASI KONTROL FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| 8 | PRE-OP VİZİTE KAĞIDI (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 3.000 | | |
| 9 | TARAF İŞARETLEME KONTROL FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| 10 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| 11 | YATAN HASTA İZİN FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| 12 | GÜNÜBİRLİK HASTA HEMŞİRELİK ANAMNEZ FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 5.500 | | |
| 13 | ACİL MÜDAHALE SETİ İLAÇ/MALZEME GÜNLÜK KONTROL FORMU (ARKALI ÖNLÜ 1 YAPRAK - A3) | adet | 500 | | |
| 14 | EMZİRME EĞİTİM DEFTERİ (ARKALI ÖNLÜ 450 SAYFA - A4) | adet | 10 | | |
| 15 | ACİL SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU (ARKALI ÖNLÜ 1 YAPRAK -A4) | adet | 120.000 | | |
| 16 | RADYOLOJİ BÖLÜMÜ KONTRASTLI (İLAÇLI) TOMOGRAFİ TETKİKLERİ ONAM FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 5.000 | | |
| 17 | BÖLÜMLER ARASI HASTA TRANSFER FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 5.000 | | |
| 18 | KORONER YOĞUN BAKIM GÜNLÜK İZLEM FORMU (ARKALI ÖNLÜ RENKLİ BASKILI ORTADAN 2 KIRIMLI 90 GR 1. HAMUR - 65X30 CM) | adet | 2.000 | | |
| 19 | HASTA EŞYA TESLİM FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK - A4) | adet | 1.000 | | |
| 20 | KOLONOSKOPİ HAZIRLIK TALİMATI (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA - A4) | adet | 1.500 | | |
| 21 | KOLONOSKOPİ ONAM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 3 YAPRAK - A4) | adet | 1.500 | | |
| 22 | ENDOSKOPİ ONAM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK - A4) | adet | 3.000 | | |
| 23 | SEDASYON İŞLEMİ İÇİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ (ARKALI ÖNLÜ 1 YAPRAK -A4) | adet | 4.500 | | |
| 24 | PEG (PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ) BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA - A4) | adet | 200 | | |
| 25 | PATOLOJİ TESLİM DEFTERİ (ARKALI ÖNLÜ 96 YAPRAK - A5) | adet | 5 | | |
| 26 | ÇOCUK APENDEKTOMİ AMELİYATI ONAM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK - A4) | adet | 500 | | |
| 27 | İNGUİNAL HERNİ AMELİYAT ONAM FORMU (KIZ) (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA - A4) | adet | 500 | | |
| 28 | İNGUİNAL HERNİ AMELİYAT ONAM FORMU (ERKEK) (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA - A4) | adet | 500 | | |
| 29 | SÜNNET RIZA BELGESİ (ARKALI ÖNLÜ 1 YAPRAK - A4) | adet | 1.000 | | |
| 30 | ÇOCUK HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK - A4) | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |