| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Tüp Dolumu) | adet | 8.500 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (10 Kg Tüp Dolumu) | adet | 1.500 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (40 Kg Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (50 Kg Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 5 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık | kilogram | 7.500 | | |
| 6 | Azot Protoksit (N2O) Gazı %99.0 Saflık | kilogram | 3.000 | | |
| 7 | Tıbbi Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) %99.99 Saflık | kilogram | 2.250 | | |
| 8 | Medikal Kuru Hava | adet | 250 | | |
| 9 | Nitrojen (N2) Gazı %99.99 Saflık | adet | 100 | | |
| 10 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Oksijen %99.5 Saflık | kilogram | 1.250.000 | | |
| 11 | Tıbbi Gaz Oksijen Gazı %99,5 Saflık | metreküp | 46.500 | | |
| 12 | Kriyoterapi Cihazı Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) Gazı %99,5 Saflık | kilogram | 550 | | |
| 13 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99,5 Saflık (10 kg.'lık Tüp Dolumu) | adet | 32 | | |
| 14 | Tıbbi Gaz Azot Protoksit (N2O) Gazı %99,5 Saflık | kilogram | 1.610 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |