| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ AMAÇLI OKSİJEN GAZ TÜPÜ (150 VEYA 200-230 BAR) 5 LT | adet | 25 | | |
| 2 | TIBBİ AMAÇLI OKSİJEN GAZ TÜPÜ (150 VEYA 200-230 BAR) 10 LT | adet | 70 | | |
| 3 | TIBBİ AMAÇLI OKSİJEN GAZ TÜPÜ (150 VEYA 200-230 BAR) 40 LT | adet | 30 | | |
| 4 | TIBBİ AMAÇLI AZOT PROTOKSİT GAZ TÜPÜ ALÜMİNYUM 200-230 BAR 5 LT | adet | 7 | | |
| 5 | TIBBİ AMAÇLI SIVI AZOT PROTOKSİT/ NİTRÖZ OKSİT / PROTOKSİT D’AZOT TANKI 40 LT | adet | 2 | | |
| 6 | TIBBİ AMAÇLI KARBON DİOKSİT GAZ TÜPÜ 250 BAR 10 LT | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |