| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | or3165 kavisli kapatıcı kesici stapler kartuşu (kontür için) | adet | 20 | | |
| 2 | ur1034 poliüretan dj/single j kateter 4.7 f 28 cm | adet | 100 | | |
| 3 | ur1034 poliüretan dj/single j kateter 4.8 f 26 cm | adet | 50 | | |
| 4 | ur1034 poliüretan dj/single j kateter 4.8 f 28 cm | adet | 50 | | |
| 5 | koter plak kablosu tek giriş (reusable) | adet | 30 | | |
| 6 | or2870 trokar 12 mm (balonlu) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |