| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL SIVI OKSİJEN | kilogram | 456.000 | | |
| 2 | MEDİKAL OKSİJEN | metreküp | 2.400 | | |
| 3 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 18.000 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT | kilogram | 18.000 | | |
| 5 | KARIŞIM TÜP GAZ | metreküp | 3.000 | | |
| 6 | KARBONDİOKSİT GAZI(CO2) | kilogram | 3.000 | | |
| 7 | 10 LİTRELİK DİFÜZYON GAZI | adet | 12 | | |
| 8 | ASETİLEN GAZI | kilogram | 72 | | |
| 9 | AZOT GAZI | metreküp | 2.000 | | |
| 10 | YÜKSEK SAFLIKTA KURU HAVA | metreküp | 1.800 | | |
| 11 | YÜKSEK SAFLIKTA HELYUM | metreküp | 200 | | |
| 12 | YÜKSEK SAFLIKTA AZOT GAZI | metreküp | 1.750 | | |
| 13 | YÜKSEK SAFLIKTA ARGON | metreküp | 50 | | |
| 14 | YÜKSEK SAFLIKTA HİDROJEN | metreküp | 50 | | |
| 15 | TÜP GAZ (LPG-PROPAN) | kilogram | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |