| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asetil sistein 100 mg/ml 3 ml Ampul | adet | 10.000 | | |
| 2 | Diklofenak sodyum 75 mg/3 ml IM Ampul | adet | 5.000 | | |
| 3 | Metoklopramid HCI 10 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 5.202 | | |
| 4 | Deksametazon sodyum fosfat 4 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 2.500 | | |
| 5 | Magnezyum sülfat 15% 10 ml Ampul | adet | 1.300 | | |
| 6 | Fusidik asit 2% 20 g Krem | adet | 200 | | |
| 7 | Potasyum sitrat 2170 mg + Potasyum karbonat 2000 mg Efervesan Tablet | adet | 600 | | |
| 8 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 20 ml Flakon | adet | 35 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |