| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMO ANTERIOR VITREKTOMI PROBU CIHAZ UYUMLU DISPOSABLE(GZ1036) | adet | 3 | | |
| 2 | BAĞLAMALI MASKE SETI (VENTILASYON IÇIN)(ŞURVENT) (OR2745) | adet | 5 | | |
| 3 | HEMODIYALIZ IÇIN ARTER FISTÜL IĞNESI 16 G (NF1011) | adet | 1.600 | | |
| 4 | HEMODIYALIZ IÇIN VEN FISTÜL IĞNESI 16 G (NF1011) | adet | 1.600 | | |
| 5 | SLIT BIÇAK AÇILI 2.8MM (SINGLE/DOUBLE BEVEL) (GZ1038) | adet | 200 | | |
| 6 | OFTALMIK GÖZ ÖRTÜ SETI (STERIL CEPLI DRAPE) (GZ1001) | adet | 200 | | |
| 7 | FAKO TIP (GZ1034) | adet | 6 | | |
| 8 | FAKO TUBING SET (ALCON) FAKO UCU SLEEVE PARÇA KITI (GZ1034) | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |