| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Venner kron seramik | adet | 12.000 | | |
| 2 | Bölümlü ve tam protez (akril) | adet | 50 | | |
| 3 | Bölümlü protez (metalli) | adet | 1.000 | | |
| 4 | Tam protez (metalli) | adet | 800 | | |
| 5 | Maryland | adet | 50 | | |
| 6 | Teleskop kron | adet | 50 | | |
| 7 | Post-Core | adet | 200 | | |
| 8 | Hassas tutuculu kron | adet | 100 | | |
| 9 | Zirkonyum kron | adet | 450 | | |
| 10 | İmplant üstü kron | adet | 750 | | |
| 11 | İmplant üstü tam protez | adet | 100 | | |
| 12 | İmplant üstü bölümlü protez | adet | 15 | | |
| 13 | Geçici hareketli tam protez | adet | 40 | | |
| 14 | Tamir | adet | 500 | | |
| 15 | Gece plağı | adet | 300 | | |
| 16 | Dijital modelleme | adet | 100 | | |
| 17 | Dijital geçici kron | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |