| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SPİRALLİ ENTÜBASYON TÜPÜ NO:5(BALONLU) | adet | 30 | | |
| 2 | SPİRALLİ ENTÜBASYON TÜPÜ NO:4.5(BALONLU) | adet | 30 | | |
| 3 | KANÜL I.V. NO:26 | adet | 1.600 | | |
| 4 | NO:1 İPEK BAĞLAMA 17*40-50 CM | adet | 60 | | |
| 5 | 2/0 İPEK 26 MM 1/2 YUVARLAK İĞNE | adet | 100 | | |
| 6 | SONDA, FOLEY, İKİ YOLLU, SİLİKOLATEX NO:18 | adet | 200 | | |
| 7 | SONDA, FOLEY, İKİ YOLLU, SİLİKOLATEX NO:14 | adet | 300 | | |
| 8 | TEK KULLANIMLIK AMBU SETİ | adet | 240 | | |
| 9 | NAZAL OKSİJEN KANÜLÜ | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |