| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kaloriferlik Portakal Kömür (Eruh TSM+01 ASHİ+ 02 ASHİ) | kilogram | 32.000 | | |
| 2 | Kaloriferlik Portakal Kömür (Pervari İlçe Sağlık Müd.+01 ASHİ+02 ASHİ+03 ASHİ 112 ASHİ+Kilis ASHİ) | kilogram | 40.000 | | |
| 3 | Kaloriferlik Portakal Kömür (Baykan TSM+Baykan ASM+GÜNBULDU SAĞ.EVİ+01 ASHİ+02 ASHİ) | kilogram | 19.000 | | |
| 4 | Kaloriferlik Odun (Baykan TSM+Baykan ASM+GÜNBULDU SAĞ.EVİ+01 ASHİ+02 ASHİ) | kilogram | 4.000 | | |
| 5 | Kaloriferlik Portakal Kömür (Şirvan 01 ASHİ+02 ASHİ) | kilogram | 12.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |