| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kireç Sökücü | kilogram | 200 | | |
| 2 | Sıvı El Köpüğü | kilogram | 150 | | |
| 3 | Cerrahi Eldiven | paket | 200 | | |
| 4 | Çöp Poşeti (Battal Boy) | adet | 300 | | |
| 5 | Tek Kullanımlık Kapaklı karton Çorba Kasesi | adet | 8.000 | | |
| 6 | Tek Kullanımlık kapaklı 3 gözlü tabilot | adet | 7.000 | | |
| 7 | Streç Film (1000 Mtlik) | adet | 10 | | |
| 8 | Tek Kullanımlık Plastik Kaşık | adet | 9.000 | | |
| 9 | Kağıt Havlu (Makina İcin) | adet | 200 | | |
| 10 | Tuvalet Kağıdı (32 li) | adet | 10 | | |
| 11 | Paspas Bezi | adet | 50 | | |
| 12 | Bulaşık Süngeri (Büyük Boy) | adet | 24 | | |
| 13 | Bulaşık Teli (Büyük Boy) | adet | 24 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |