| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 75 AB 793 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (295-R -22.5 | adet | 4 | | |
| 2 | 75 AJ 413 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (215-75-17.5) | adet | 6 | | |
| 3 | 75 AJ 319 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (205-55-17) | adet | 4 | | |
| 4 | 75 AY 832 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (215-75-17.5) | adet | 6 | | |
| 5 | 75 BB 291 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (225-55-17) | adet | 4 | | |
| 6 | 75 AR 037 Plakalı Araca Kışlık Lastik Alımı (215-65-15) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |