| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99.7 SAFLIK (10LT) | metreküp | 5.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99.7 SAFLIK (5 LT'LİK) | metreküp | 2.000 | | |
| 3 | KURU HAVA (5LT) | adet | 150 | | |
| 4 | KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 4.000 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) % 99.99 SAFLI (CRYO) | adet | 2.500 | | |
| 6 | OKSİJEN GAZI %99.7 SAFLIK (40-50LT) | metreküp | 2.500 | | |
| 7 | TIBBİ GAZ KARIŞTIRILMIŞ-ÖZEL GAZ %0-3 METAN (CH4) %0-3 ASETİLEN (C2H2) %0-3 KARBONMONOKSİT (CO) | metreküp | 30 | | |
| 8 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |