| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sefazolin sodyum 1 g IM Flakon | adet | 5.000 | | |
| 2 | Siprofloksasin 200 mg/100 ml 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 1.000 | | |
| 3 | Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA) 287 mg/ml 20 ml IV Flakon | adet | 50 | | |
| 4 | Asetil sistein 100 mg/ml 3 ml Ampul | adet | 10.000 | | |
| 5 | Aminoasit 8 % 500 ml IV İnfüzyon Solüsyonu Cam Şişe (Setsiz) | adet | 150 | | |
| 6 | Rivarogsaban 15 mg Film Tablet/Tablet | adet | 140 | | |
| 7 | Spironolakton 25 mg + Hidroklorotiyazid 25 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 8 | Perindopril arjinin 5 mg + İndapamid 1.25 mg Film Tablet/Tablet | adet | 600 | | |
| 9 | Lidokain 5% 30 g Merhem/Pomad | adet | 100 | | |
| 10 | Metformin HCl 1000 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 11 | Rifamisin SV 250 mg + Lidokain 10 mg/3ml 3 ml Ampul | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |