| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) | | | | |
| 1 | Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) | kilogram | 1.079.000 | | |
| | | | 1. Kısım Likit Oksijen (Likit Oksijen Tankına) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Oksijen Gazı | | | | |
| 1 | Oksijen Gazı | metreküp | 88.000 | | |
| | | | 2. Kısım Oksijen Gazı Toplam Tutar | |
| 3. Kısım Azot Protoksit Gazı | | | | |
| 1 | Azot Protoksit Gazı | kilogram | 970 | | |
| | | | 3. Kısım Azot Protoksit Gazı Toplam Tutar | |
| 4. Kısım Karbondioksit Gazı | | | | |
| 1 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 1.580 | | |
| | | | 4. Kısım Karbondioksit Gazı Toplam Tutar | |
| 5. Kısım Likit Azot Gazı | | | | |
| 1 | Likit Azot Gazı | kilogram | 2.500 | | |
| | | | 5. Kısım Likit Azot Gazı Toplam Tutar | |
| 6. Kısım Argon ve Helyum | | | | |
| 1 | Argon | metreküp | 603 | | |
| 2 | Helyum | metreküp | 132 | | |
| | | | 6. Kısım Argon ve Helyum Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |