| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SENT.ABSOR.MONO.ANTİB.POLYCP.VEYAGLYCOMER 631 3/0 KESKİN 24MM 70-90 CM | adet | 50 | | |
| 2 | SENT.ABSOR.MULTI.YUVARLAK NO:2/0 70-90CM 26MM | adet | 700 | | |
| 3 | SENT.ABSOR.MULTI YUVARLAK NO:0 75CM 35-37MM | adet | 700 | | |
| 4 | SENT.ABSOR.MULTI.YUVARLAK NO:275-90 CM 48MM | adet | 700 | | |
| 5 | SENT NONABSOR.MONO.KESKİNNO:2/0 45-75CM 26MM | adet | 700 | | |
| 6 | SENT NONABSOR.MONO.POLYP. 3/0 PRİME İĞNE 26 MM 45C M | adet | 700 | | |
| 7 | SENT.ABSOR.MULTI YUVARLAK NO:1 | adet | 700 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |