| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ULTRASON JELI 1 LITRE | litre | 3.000 | | |
| 2 | HASTA AYAK SABITLEYICI ERIŞKIN | adet | 4.500 | | |
| 3 | HASTA EL SABITLEME BANDI YETIŞKIN | adet | 4.500 | | |
| 4 | HASTA KIMLIK BILEKLIĞI BEYAZ (YETIŞKIN) | adet | 40.000 | | |
| 5 | HASTA KIMLIK BILEKLIĞI KIRMIZI (YETIŞKIN) | adet | 4.800 | | |
| 6 | KARTONLU STERIL KAMERA KILIFI | adet | 9.500 | | |
| 7 | DISPOSABLE KOLONOSKOPI ŞORTU YETIŞKIN | adet | 8.500 | | |
| 8 | TUZ, SU ARITMA SISTEMI IÇIN ULTRA RAFINE TABLET TUZ | kilogram | 6.000 | | |
| 9 | DISPOSABLE KORUYUCU ÖNLÜK, PVC | adet | 50.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |