| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİLİER ABSE DRENAJ SETİ İNTERNAL EKSTERNAL 12F | adet | 10 | | |
| 2 | BİLİER ABSE DRENAJ SETİ İNTERNAL EKSTERNAL 8F | adet | 20 | | |
| 3 | BİLİER ABSE DRENAJ SETİ İNTERNAL EKSTERNAL 10F | adet | 10 | | |
| 4 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 10X14 | adet | 3 | | |
| 5 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 6X14 | adet | 2 | | |
| 6 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 5X4 | adet | 3 | | |
| 7 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 4X6 | adet | 2 | | |
| 8 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 8X14 | adet | 3 | | |
| 9 | PERİFERAL SARMAL SİSTEMİ AZUR 0.018 8X10 | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |