| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Glukoz 2.27 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Sodyum bikarbonat 0.21 % + Sodyum klorür 0.538 % + Sodyum laktat 0.168 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu (Çiftli Torba Mini Kapaksız) | adet | 100 | | |
| 2 | Sodyum klorür 0.54 % + Sodyum laktat 0.45 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Glisin 0.051 % + L-Alanin 0.0951 % + LArginin 0.1071 % + L-Histidin 0.0714 % + L-İzolösin 0.085 % 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu (Çiftli Torba Mini Kapaklı) | adet | 50 | | |
| 3 | Glukoz 1.5% + Sodyum klorür 0.5786% + Sodyum laktat 0.3925% + Kalsiyum klorür 0.01838% + Magnezyum klorür 0.01017% 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 100 | | |
| 4 | Glukoz 2.27% + Sodyum klorür 0.5786% + Sodyum laktat 0.3925% + Kalsiyum klorür 0.01838% + Magnezyum klorür 0.01017% 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |