| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 265/70R 19,5 Ebatlarında Kar Tip Dış Lastik | adet | 100 | | |
| 2 | 265/70R 19,5 Ebatlarında (M+S) Düz Tip Dış Lastik | adet | 30 | | |
| 3 | 215/75R 17,5 Ebatlarında Kar Tip Dış Lastik | adet | 100 | | |
| 4 | 215/75R 17,5 Ebatlarında (M+S) Düz Tip Dış Lastik | adet | 40 | | |
| 5 | 225/75R 17,5 Ebatlarında Kar Tip Dış Lastik | adet | 100 | | |
| 6 | 225/75R 17,5 Ebatlarında (M+S) Düz Tip Dış Lastik | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |