| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİPOLAR CUP (AP1880) | adet | 1 | | |
| 2 | ÇİMENTOSUZ FEMORAL STEM (AP2100) | adet | 1 | | |
| 3 | MODULER HEAD COCRİ (AP1750) | adet | 1 | | |
| 4 | PROX.KANCALI FEMUR PLAK (TV2690) | adet | 1 | | |
| 5 | KABLO (TV5630) | adet | 8 | | |
| 6 | DİŞLİ BANT DESTEĞİ (TV3030) | adet | 16 | | |
| 7 | TIKAÇ (TV3090) | adet | 4 | | |
| 8 | ATACHMAN PLAK (TV3070) | adet | 1 | | |
| 9 | PFNA PROXIMAL FEMUR ÇİVİSİ (TV5340) | adet | 1 | | |
| 10 | KAYAR BOYUN VİDASI (TV5470) | adet | 1 | | |
| 11 | KAYAR BOYUN VİDASI (TV5470)221143 | adet | 1 | | |
| 12 | PFNA ÇİVİ KAPAMA VİDASI (TV5380) | adet | 1 | | |
| 13 | PFNA ÇİVİ KAYAR KOMPRES VİDASI (TV5380) | adet | 1 | | |
| 14 | PFNA DİSTAL KİLİT VİDASI (TV5500) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |