| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bebek Bezi (1 Numara-Yenidoğan) | paket | 2.000 | | |
| 2 | Bebek Bezi (2 Numara) | paket | 2.000 | | |
| 3 | Bebek Bezi (3 Numara) | paket | 4.000 | | |
| 4 | Bebek Bezi (4 Numara) | paket | 4.000 | | |
| 5 | Bebek Bezi (5 Numara) | paket | 6.000 | | |
| 6 | Bebek Bezi (6 Numara-Exstra Large) | paket | 2.000 | | |
| 7 | Bel Bantlı Hasta Bezi (Büyük Boy(Large)) | paket | 250 | | |
| 8 | Bel Bantlı Hasta Bezi (Orta Boy(Medium)) | paket | 750 | | |
| 9 | Külot Tipi Hasta Bezi (Ekstra Büyük Boy(XLarge)) | paket | 100 | | |
| 10 | Külot Tipi Hasta Bezi (Büyük Boy(Large)) | paket | 400 | | |
| 11 | Külot Tipi Hasta Bezi (Orta Boy(Medium)) | paket | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |