| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EKG(RİTİM)HOLTER TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 35 | | |
| 2 | TANSİYON HOLTER TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 35 | | |
| 3 | EGZERSİZ STRES(EFOR TESTİ)AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | cilt | 35 | | |
| 4 | KALP KATETER İZASYONU VE ANJİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM RIZA BELGESİ | adet | 1.700 | | |
| 5 | MANTAR PANO | adet | 10 | | |
| 6 | 505 A TONER | adet | 25 | | |
| 7 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 75 | | |
| 8 | AMELİYATHANE KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |