| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ondansetron 4 mg/2 ml 2 ml IM/IV Flakon | adet | 3.000 | | |
| 2 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu 1000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 3.000 | | |
| 3 | Vitamin B1 (Tiamin) 25 mg/2 ml + Nikotinamid (Niasinamid) 50 mg/2 ml + Vitamin B2 (Riboflavin) 2 mg/2 ml + Vitamin B6 (Piridoksin) 5 mg/2 ml + Dekspantenol (D-pantenol) 8.6 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 4 | Numeta G13 %E I.V İnfüzyonluk aminoasit,lipid,glukoz emülsiyon 300 ml torba | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |