| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LEVODOPA 50 MG KARBİDOPA 12,5 MG ENTAKAPON 200 MG FİLM KAPLI TABLET (STALEVO VB.) | adet | 200 | | |
| 2 | ESER ELEMENT VE MİNERAL İÇEREN 10 ML AMPUL | adet | 2.000 | | |
| 3 | DİPOTASYUM FOSFAT 1394MG + POTASYUM BİHİDROJEN FOSFAT 544 MG 20 ML AMPUL | adet | 300 | | |
| 4 | TROPİKAMİD %0.5 GÖZ DAMLASI. | adet | 300 | | |
| 5 | AMPİSİLİN SODYUM 1000 MG FLAKON | adet | 500 | | |
| 6 | İBUPROFEN 100MG/5ML ŞURUP 100 ML ŞİŞE | adet | 50 | | |
| 7 | URAPİDİL 25 MG 5 ML AMPUL | adet | 100 | | |
| 8 | CLOSTIRIDIUM BOTILINUM TOKSİN TİP A HEMAGLUTİNİN KOMPLEXİ 500 IU FLAKON | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |