| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Emme Valfi | adet | 4 | | |
| 2 | Hava Blok Contası | adet | 1 | | |
| 3 | Asistan Tablası 5 Çıkışlı | adet | 5 | | |
| 4 | Su Valfi | adet | 5 | | |
| 5 | Hava Kontrol Valfi | adet | 6 | | |
| 6 | Hava Su Spreyi | adet | 10 | | |
| 7 | Tablet Tutma Kolu | adet | 15 | | |
| 8 | Tablet Etiketi | adet | 2 | | |
| 9 | Piyasemen Rulmanları | adet | 2 | | |
| 10 | Reflektör Monte Tepsisi | adet | 22 | | |
| 11 | Tablet Alt Kapağı | adet | 1 | | |
| 12 | Diş Üniti Hareket Kartı | adet | 2 | | |
| 13 | Ayak Pedalı Kablolu | adet | 7 | | |
| 14 | Açma Kapama Butonu | adet | 2 | | |
| 15 | Asistan Tablası 3 Çıkışlı | adet | 1 | | |
| 16 | Asistan Tablası 4 Çıkışlı | adet | 1 | | |
| 17 | Kreşuar Kartı | adet | 2 | | |
| 18 | Tablet Kartı | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |