| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SU FİLTRESİ (BELMOND MARKA DİŞ ÜNİTİNE UYUMLU) | adet | 1 | | |
| 2 | TABLET İĞNELİ SWİTCH TUTUCU (BELMOND MARKA DİŞ ÜNİTİNE UYUMLU) | adet | 14 | | |
| 3 | DİŞ ÜNİTİ HAVA SU SPREYİ BELMOND MARKA DİŞ ÜNİTİNE UYUMLU) | adet | 1 | | |
| 4 | DİŞ ÜNİTİ KREŞUAR DİYAFRAMI BELMOND MARKA DİŞ ÜNİTİNE UYUMLU) | adet | 12 | | |
| 5 | HAVA SU DİAFRAMI BELMOND MARKA DİŞ ÜNİTİNE UYUMLU) | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |