| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALJİNAT | adet | 50 | | |
| 2 | AKRİLİK DİŞ (ORTA-KÜÇÜK)/A1-A2-A3 | adet | 30 | | |
| 3 | MUM | adet | 50 | | |
| 4 | KOMPOZİT | adet | 50 | | |
| 5 | BOND | adet | 15 | | |
| 6 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | adet | 10 | | |
| 7 | KAVİT | adet | 30 | | |
| 8 | DYCAL | adet | 10 | | |
| 9 | GEÇİCİ YAPIŞTIRMA SİMANI | adet | 5 | | |
| 10 | AKIŞKAN CAM İYONOMER SİMAN | adet | 20 | | |
| 11 | 25(0,4 AÇILI) GUTTA PERKA | adet | 20 | | |
| 12 | 25(0,6 AÇILI) GUTTA PERKA | adet | 5 | | |
| 13 | ROND FREZ (ORTA-BÜYÜK BOY) | adet | 200 | | |
| 14 | FİSSÜR FREZ | adet | 200 | | |
| 15 | ÇELİK RONT FREZ | adet | 100 | | |
| 16 | AYNA SAPI | adet | 20 | | |
| 17 | 25(0,4 AÇILI)ROTARY KANAL EĞESİ | adet | 150 | | |
| 18 | 25(0,6 AÇILI)ROTARY KANAL EĞESİ | adet | 30 | | |
| 19 | 30(0,4 AÇILI)ROTARY KANAL EĞESİ | adet | 50 | | |
| 20 | 30(0,6 AÇILI)ROTARY KANAL EĞESİ | adet | 30 | | |
| 21 | METAL POST | adet | 100 | | |
| 22 | APEX LOCATER | adet | 1 | | |
| 23 | POLİSAJ PATİ | adet | 10 | | |
| 24 | KAVİTRON CİHAZI | adet | 1 | | |
| 25 | ENDOMOTOR BAŞLIĞI | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |