| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | AEROBİK KAN KÜLTÜR ŞİŞESİ (ERİŞKİN) | adet | 14.000 | | |
| 2 | AEROBİK KAN KÜLTÜR ŞİŞESİ (ÇOCUK) | adet | 10.000 | | |
| 3 | ANAEROBİK KAN KÜLTÜR ŞİŞESİ | adet | 12.000 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | ANTİ DESMOGLEİN 1 | test | 1.152 | | |
| 2 | ANTİ DESMOGLEİN 3 | test | 1.152 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | KULLANIMA HAZIR BESİYERİ (ÇİKOLATA AGAR) | adet | 20.000 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |