| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK | metreküp | 37.714 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99.5 SAFLIK | kilogram | 1.670.000 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.9 SAFLIK (10 Lt) | adet | 101 | | |
| 4 | SENTETİK - KURU HAVA | metreküp | 144 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ NİTROJEN / AZOT (N2) LİKİT %99.5 SAFLIK | kilogram | 1.200 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %98.0 SAFLIK | kilogram | 7.470 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |