| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK762R 35 MM UZUNLUK 155 MM) | adet | 1 | | |
| 2 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK766R 55 MM UZUNLUK 175 MM ) | adet | 2 | | |
| 3 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK770R 75 MM UZUNLUK 195 MM) | adet | 5 | | |
| 4 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK774R 95 MM UZUNLUK 215 MM) | adet | 3 | | |
| 5 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK771R 75 MM UZUNLUK 195 MM) | adet | 2 | | |
| 6 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK769R 75 MM UZUNLUK 195 MM) | adet | 5 | | |
| 7 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE YAŞARGİL TİP (GK773R 95 MM UZUNLUK 215 MM MM) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |