| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ultracain DS forte 2 ml 20 ampül | kutu | 200 | | |
| 2 | Ultracain DS 2 ml 20 ampül | kutu | 1.000 | | |
| 3 | Ultracain DS forte 100 karpul | kutu | 5 | | |
| 4 | Üç (3 ) parçalı lastikli ünit örtüsü | adet | 10.000 | | |
| 5 | Tek kullanımlık steril hekim önlüğü | adet | 15.000 | | |
| 6 | Pudrasız nitril mavi eldiven 100 lük kutu Large | kutu | 1.000 | | |
| 7 | Pudrasız nitril mavi eldiven 100 lük kutu medium | kutu | 2.000 | | |
| 8 | Pudrasız nitril mavi eldiven 100 lük kutu small | kutu | 2.000 | | |
| 9 | Pudralı nonsteril eldiven 100 lük kutu large | kutu | 700 | | |
| 10 | Pudralı nonsteril eldiven 100 lük kutu medium | kutu | 1.500 | | |
| 11 | Pudralı nonsteril eldiven 100 lük kutu small | kutu | 1.500 | | |
| 12 | Alkol 1 litrelik | litre | 100 | | |
| 13 | Baticon 1 litrelik | litre | 100 | | |
| 14 | Bayan bone bağcıksız yeşil renk 100 adetlik paketlerde | paket | 150 | | |
| 15 | Erkek kep bağcıklı yeşil renk 100 adetlik paketlerde | paket | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |